As operadoras de saúde vêm enfrentando um novo cenário nos últimos meses: a queda significativa de beneficiários. Esse índice precisa ser superado com uma gestão eficiente, mas representa um verdadeiro desafio.

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em dezembro de 2015 havia 49,4 milhões de conveniados com ou sem odontologia. Já em setembro de 2016, esse número tinha caído para 48,3 milhões.

Mas esse não é o único obstáculo que os gestores precisam enfrentar. Também é preciso reduzir gastos, melhorar o atendimento, atrair novos clientes etc. Então, o que fazer?

Neste post, vamos responder a essa pergunta e explorar quais são os principais desafios de gestão das operadoras, como eles podem ser gerenciados e quais atitudes garantem a eficiência.

Que tal saber mais sobre esse contexto e ter novas ideias para aplicar no seu negócio? Se ficou interessado, continue a leitura!

Os desafios da gestão de operadoras de saúde

Pela introdução, já ficou claro que a saúde financeira das operadoras passa por diferentes desafios na atualidade. Isso decorre de uma série de fatores, inclusive por uma questão histórica.

Se formos relembrar como as operadoras funcionavam no início dos anos 1990, a inflação estava alta, os beneficiários pagavam antecipadamente e o valor a ser custeado aos fornecedores era negociado com pelo menos 60 dias de antecedência.

Com isso, o faturamento podia ser aplicado, o que já garantia o lucro em si. Outro elemento importante é o fato de que o setor não era regulamentado e, portanto, os contratos previam limitações aos usuários, o que implicava em redução de custos

Atualmente não é mais assim. Desde a implantação do real como moeda nacional (em 1994) e a regulamentação da saúde privada, as operadoras começaram a sentir a necessidade de se reinventar – e isso tem sido cada vez mais latente.

A necessidade de oferecer a lista completa de procedimentos determinados pela ANS, o prazo de carência determinado pelo órgão e prestar contas sobre a rede credenciada fez com que as empresas que trabalham com serviços de saúde passassem por dificuldades.

A dúvida nesse momento é: como sobreviver nesse mercado competitivo e cheio de restrições e ao mesmo tempo se destacar da concorrência? O primordial é conhecer profundamente a carteira de clientes com a qual trabalha e entender quais são as demandas e os riscos inerentes. Além disso, é preciso trabalhar preventivamente.

Para começar a entender esse cenário, você deve conhecer quais são os fatores que podem interferir no gerenciamento do seu negócio. Vamos abordar a seguir alguns desses desafios:

Deterioração da saúde dos usuários

A qualidade de vida no trabalho ainda é fraca em muitas empresas, o que ocasiona diversos problemas relacionados ao estresse e ao sedentarismo.

Em 2014, a Organização Internacional do Trabalho (OIT) divulgou um relatório que mostrava que 2,02 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem acidentes de trabalho e mortes todos os anos. Outras 317 milhões passam por acidentes não fatais, enquanto 160 milhões possuem uma doença não letal relacionada ao trabalho.

Outro problema grave é a obesidade. De acordo com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), metade dos brasileiros já está acima do peso, podendo estar com sobrepeso ou algum grau de obesidade. Essa situação leva ao aumento da obesidade visceral, dislipidemias, diabetes e até mesmo da mortalidade.

Falta de investimentos na prevenção

Tanto as operadoras quanto as empresas que oferecem convênios médicos deixam de lado a parte da prevenção, o que costuma sobrecarregar o sistema.

Por exemplo, no caso da saúde corporativa, os exames admissionais são bons momentos para descobrir problemas da rotina ou dos hábitos de vida dos segurados. Esse encontro é a situação ideal para indicar a ida ao médico e ao dentista preventivamente e descobrir possíveis fatores de risco.

Já as operadoras podem disponibilizar formulários impressos ou online com o objetivo de fazer um mapeamento do perfil de saúde da população em geral. Esse conhecimento permite criar ações e campanhas específicas, que ajudam a melhorar a prevenção e a saúde em geral da população.

Falta de eficiência nas equipes de atendimento

As empresas que trabalham com planos de saúde têm alto número de reclamações dos usuários. É por isso que a ANS divulga com regularidade as listas dos planos suspensos.

Dados divulgados pelo governo brasileiro apontam que em 2015 foram feitas mais de 508 mil reclamações, sendo que 39% foi referente a problemas com marcação de procedimentos médicos, rede credenciada e agendamento e descredenciamento da rede.

Outros 25% foram relacionados a problemas com autorização, negativa de atendimento e cobertura e falhas nos procedimentos. Ainda houve 14% de reclamações devido a situações administrativas, 13% por conta de questões financeiras e 9% sobre o serviço de atendimento ao cliente.

Esses 3 pontos deixam claro que as operadoras precisam encontrar maneiras de ter uma gestão mais eficiente. Isso passa pela administração dos riscos que existem para o setor e também por outras causas que vamos abordar a seguir.

Como gerir os riscos

Já entendemos que existem desafios a serem superados. Eles representam riscos, que devem ser geridos para que a sua operadora tenha resultados melhores e ganhe vantagem competitiva.

É importante relembrar que, diferentemente de outros negócios, quem trabalha com planos de saúde não deve cuidar apenas dos clientes e do atendimento às demandas. Também é necessário seguir as regulamentações da ANS.

Outro diferencial é que os riscos não são algo futuro e aleatório. Na realidade, acontecem desde o momento da contratação ou até mesmo na assinatura do contrato devido a situações como subsídios entre faixas etárias, risco moral, imperfeições do mutualismo, antisseleção de riscos, entre outros.

Mas como fazer uma boa gestão de riscos? Primeiramente é necessário conhecê-los. Depois é preciso saber como reduzi-los ou quais são as principais tentativas de eliminá-los.

Em relação às operadoras de planos de saúde, existem 7 fatores que influenciam diretamente a gestão de riscos. Vamos ver quais são eles?

Identificação do público-alvo

Por mais que a sua empresa atenda a diferentes perfis de usuários, é preciso ter em mente um público-alvo. Isso já está definido no planejamento estratégico e esse é o elemento primordial para a administração dos riscos.

Vale a pena destacar que segmentos diferentes dos convênios médicos possuem riscos diversos. Por exemplo: os planos familiares e os individuais tendem a apresentar mais riscos do que os coletivos empresariais. Já os coletivos por adesão oferecem menos problemas, de modo geral, que os individuais.

Negociação com os prestadores de serviços

Um ponto fundamental é saber negociar com laboratórios, médicos e hospitais, porque isso assegura maior controle sobre variações relativas a custos assistenciais.

A ideia é sair do lugar-comum e ter um contrato bastante adequado, que valorize o desempenho assistencial e a qualidade dos prestadores, o compartilhamento de riscos e resultados, a união de esforços e a transparência das relações.

Precificação justa e adequada

No caso dos planos de saúde, a precificação deve considerar estatísticas passadas e futuras, por exemplo: custos médios por evento, frequência de uso, média dos indicadores no mercado, entre outras.

Essa análise assinala se os preços estão condizentes com o mercado e como foi o resultado obtido com a carteira de clientes. Além disso, os fatores do passado precisam ser comparados com aspectos atuariais futuros.

Ou seja, alguns itens precisam ser quantificados e valorados, como abertura de novos canais de atendimento, previsão de reajustes, novas coberturas obrigatórias, modificações no perfil populacional, novos custos de judicialização, investimentos em estruturas para a prevenção de doenças e riscos, variação de custos médicos e hospitalares e mais.

É claro que esses itens não devem fazer a operadora cobrar além do que é justo e compatível com o mercado, já que a capacidade de pagamento dos usuários não é modificada e isso ocasionará uma redução no número de clientes.

Gestão médica

O setor médico da operadora é a fonte primordial quando falamos em gestão de riscos. Esses profissionais atuam desde o credenciamento até a avaliação das contas médico-hospitalares, passando pelas auditorias externa e interna e peça regulação de internações e exames.

Esse cenário ocorre porque a maior parte das despesas é referente aos custos assistenciais, podendo chegar a até 80% das saídas por mês.

A gestão médica, portanto, requer o investimento em campanhas e ações de promoção à saúde, de monitoramento da qualidade assistencial, acompanhamento do usuário que está doente e custo efetividade nas unidades de atendimento, se existirem.

Outro cuidado necessário é com relação ao controle estatístico, que deve ser feito diário e rigorosamente a fim de se obter informações atualizadas e precisas que permitam criar ações pontuais e evitar situações e prejuízos desnecessários com os prestadores de serviço.

Gestão comercial

O setor comercial é o que vai fazer as vendas dos planos de saúde e por isso é fundamental para a sobrevivência do negócio. Mas também é importante para a gestão de riscos, já que o equilíbrio entre a entrada e a saída de beneficiários é necessário para a saúde financeira.

Essa estabilidade deve estar alinhada ao planejamento estratégico pelo menos em relação a 3 aspectos: aumento real de receitas, crescimento orgânico da carteira e resultado econômico-financeiro a curto e médio prazos.

Isso significa que a área comercial deve atuar com qualidade e responsabilidade e oferecer planos adequados às exigências e demandas dos clientes. Além disso, deve ser traçada uma estratégia para colocação e distribuição dos produtos.

Gestão de clientes

Quando falamos em gestão de clientes em uma operadora de plano de saúde, estamos nos referindo a um sentido bastante amplo. Isso significa que os usuários devem ser segmentados conforme seu contrato e devem ser fornecidas ações específicas para controle, acompanhamento e comunicação.

Assim, a comunicação deve ser feita de acordo com o público-alvo. Essa necessidade é bem simples de perceber: a abordagem que você terá com uma empresa de grande porte não vai ser a mesma que a realizada com um sindicato, certo?

É preciso verificar as necessidades e demandas de cada segmento de clientes e fazer ações específicas para eles.

Combate a fraudes

Um problema comum e que pode causar grandes prejuízos para o seu negócio são as fraudes – e é por isso que elas são essenciais na gestão de riscos.

Esse aspecto, porém, é difícil de ser abordado, porque possui grande complexidade devido às próprias operações desse tipo de empresa, que ocorrem nos prestadores de serviço (hospitais, clínicas, consultórios etc.) em centenas de tipos diferentes de interação.

Mesmo sendo algo difícil, é preciso acompanhar o que ocorre de maneira bastante ampla, porque isso vai eliminar ou reduzir ao máximo os riscos que podem ocorrer com a operadora.

Como ter uma gestão eficiente

Chegamos à parte de como fazer uma gestão eficiente. Compreendendo o cenário e os ricos que são inerentes às operadoras, precisamos saber também o que deve ser feito na prática.

Por isso, trazemos aqui algumas dicas essenciais para ter eficiência. Veja quais são:

Controle os processos desde o começo

Todas as empresas possuem processos e as operadoras de planos de saúde também os possuem. Muitas vezes, há ocorrência de falhas e problemas que precisam ser identificados.

Para fazer isso, é necessário ter controle dos processos desde o começo. Isso significa revê-los das primeiras etapas até sua finalização, identificando erros ou falhas que possam atrasar a gestão empresarial.

Conforme já indicamos, o monitoramento dos processos nas operadoras passa especialmente pela análise do público-alvo e dos tipos de contratos negociados. Reveja um por um e verifique se os acordos estão atendendo à demanda.

Também é relevante se atentar aos contratos em relação às regras do plano e ao perfil dos beneficiários, já que convênios individuais, familiares, empresariais, entre outros, possuem características diferenciadas. Essa atitude evita prejuízos e imprevistos.

Lembre-se sempre que possíveis problemas no contrato não trazem efeitos negativos futuros. As consequências acontecem no presente, porque na maioria dos casos a operadora precisa lidar com encargos e equívocos em relação aos serviços contratados logo após o fechamento da negociação com o beneficiário.

Elabore ações voltadas para cada segmento de clientes

A divisão dos usuários por grupos é importante para o desenvolvimento da comunicação e da abordagem, além de também ser necessária para a elaboração de ações específicas.

Esse tipo de campanha ajuda a esclarecer dúvidas, informar os beneficiários e ajudá-los, o que impacta diretamente na confiança deles em relação à operadora.

Faça um planejamento de custos

O dinheiro é um elemento necessário para que a empresa sobreviva. Para isso, você deve ter um planejamento de custos adequado à realidade.

O primeiro passo para conseguir isso é negociar com os prestadores para que não haja surpresas em relação à cobrança de despesas extras. Nos contratos fechados com os hospitais, clínicas, médicos etc., estabeleça cláusulas que limitem as variações de custos, especialmente no caso dos serviços free for service.

A segunda recomendação é determinar para os prestadores que a operadora não compartilha somente os resultados positivos, mas também os riscos. Isso ajuda a estabelecer uma relação transparente e de parceria, que assegura a união de esforços para o melhor atendimento do usuário e benefício de todas as partes envolvidas.

Padronize processos

Uma gestão eficiente exige a padronização de processos. Dessa forma, o gerenciamento se torna mais fluido e consegue abarcar as demandas assistenciais e administrativas.

Isso também traz agilidade e assertividade no cumprimento das funções, situação importante para as operadoras, que trabalham rotineiramente com ações que demandam custos assistenciais (por exemplo: credenciamento de médicos e atendimento nos postos de assistência).

O resultado é a execução das atividades sempre de forma igual, o que melhora o atendimento aos usuários e facilita o controle interno.

Adote um sistema de gestão

A tecnologia sempre deve ser usada a seu favor. Adotar um sistema de gestão é a melhor forma de garantir a eficiência da gestão da sua operadora.

O sistema de gestão consegue integrar os dados dos diversos departamentos existentes e permite melhorar o controle de estoque, vendas, financeiro, entre outros. Isso oferece maior organização e controle dos processos gerenciais, administrativos e financeiros, além de dinamizar os processos e evitar o retrabalho.

Um exemplo de sistema de gestão são os ERPs (Enterprise Resource Planning, ou planejamento de recursos da empresa). Eles unem os dados e os disponibilizam em apenas um local. Assim, o gestor tem acesso a eles rapidamente e pode tomar decisões de maneira mais ágil e acertada.

Alinhe a gestão comercial à estratégia de negócio

A sua operadora tem uma estratégia de negócio. Ela pode ser aumentar a carteira de clientes, diversificá-la, elevar a receita, aumentar o faturamento, melhorar os resultados financeiros etc.

A equipe de vendas deve trabalhar focando esse objetivo, porque assim é possível ter um equilíbrio maior entre a entrada e a saída de beneficiários e o resultado esperado.

Também é preciso ter um controle sobre as políticas de comissões e as vendas, a fim de evitar que o pagamento aos vendedores seja feito de forma indevida, impedindo gastos extras.

Verifique se as exigências da ANS são cumpridas

Não é possível ignorar as exigências da ANS, sob pena de a operadora ser suspensa. Você sabe que a agência faz uma avaliação anual dos tributos e fornece o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), que incentiva a melhoria da qualidade dos serviços prestados.

O IDSS é baseado em indicadores. Esse é mais um motivo pelo qual sua operadora deve se preocupar com esses índices, já que eles apontam inconsistências que precisam ser controladas.

Quando isso não ocorre, o IDSS sofre quedas e a operadora pode ser multada, situação que causa um desequilíbrio financeiro.

Entre os indicadores que compõem o IDSS e que devem ser monitorados por você estão o cumprimento de obrigações financeiras para que os beneficiários tenham acesso a um atendimento de qualidade, disponibilidade e assistência aos usuários e a oferta de rede credenciada.

Vale a pena destacar aqui os indicadores de atendimento, que devem ser definidos com o objetivo de aumentar o bem-estar dos beneficiários.

É claro que é bastante complexo conseguir controlar todos esses fatores, mas novamente a tecnologia pode facilitar muito esse processo.

Humanize o atendimento

Você pode e deve usar softwares que agilizem os processos e o atendimento aos usuários. Mas nunca deve perder de vista a humanização na conversa com os clientes.

A tendência atual em qualquer segmento de mercado é o aumento da qualidade do atendimento e a personalização do atendimento, que visa à identificação dos problemas e necessidades do beneficiário.

Mensure os resultados

Você só pode identificar a necessidade de ajustes e modificar o que é preciso se mensurar os resultados. A implantação de indicadores também terá somente no caso de os resultados serem medidos e comparados.

Como gestor, você também deve compartilhar os resultados com a equipe, aproveitando a oportunidade para fornecer um feedback, seja ele positivo, seja uma crítica para melhorar alguns pontos cruciais.

Inove

A busca pela inovação é essencial e isso não significa trazer novos métodos, mas melhorar aqueles que já estão implantados. Algumas tendências das quais você pode se aproveitar são os softwares ERPs, Automação, Business Intelligence (BI), recursos de Big Data e mais.

O Design Thinking também é uma metodologia que pode ser aplicada, porque auxilia a identificação de falhas e possibilita o aprimoramento dos processos internos.

Com isso, finalizamos a apresentação dos principais desafios de gestão que as operadoras de saúde enfrentam. Como você pôde perceber, há diversas situações que precisam ser geridas, mas com a aplicação das dicas que repassamos, você terá muito sucesso!

Então, não perca mais tempo e comece a adotar as ideias deste post agora mesmo! E se você quer saber mais sobre a gestão em operadoras de saúde e outros assuntos relacionados, aproveite e assine nossa newsletter para receber nossos conteúdos em primeira mão!